Root Cause Analysis (RCA) is een systematische methode die wordt gebruikt om de mogelijke oorzaken van een probleem te identificeren om hier vervolgens correctieve en preventieve maatregelen op te nemen. Het doel is om niet alleen de directe oorzaak van het probleem te achterhalen, maar ook om de diepere, vaak verborgen oorzaken bloot te leggen die bijdragen aan het ontstaan van het probleem.
Er zijn verschillende tools voor het gebruik van de Root Cause Analysis, maar allen hebben het doel om de grondoorzaak van het probleem te identificeren. Vaak gebeurt dit door middel van een workshop met een selectie van nauw betrokken teamleden van het proces.
Root Cause Analysis: 5x why methode
Er zijn meerdere manieren om achter de grondoorzaak van een probleem te komen. Een voorbeeld is door middel van het gebruik van de 5x-waarom-methode (5x why). Door de vraag: `waarom´ te stellen kun je in plaats van slechts één van de oorzaken, juist de grondoorzaak vinden van het probleem.
Als het probleem is dat de machine vaak stopt, kan de eerste vraag zijn die je stelt:
1. Waarom stopt de machine?
Antwoord: Omdat de machine oververhit raakte.
2. Waarom raakte de machine oververhit?
Antwoord: Omdat de koelventilator niet draaide.
3. Waarom draaide de koelventilator niet?
Antwoord: Omdat de ventilatormotor defect was.
4. Waarom was de ventilatormotor defect?
Antwoord: Omdat deze niet regelmatig werd gesmeerd.
5. Waarom werd de ventilatormotor niet regelmatig gesmeerd?
Antwoord: Omdat er geen regelmatig onderhoudsschema was.
Door de vraag: ´waarom´ te stellen kom je tot de grondoorzaak van het probleem en zorg je dat de mensen zelf ook gaan nadenken wat de échte oorzaak nou is in plaats van direct een van de oorzaken te schreeuwen.
Het onderzoek van Donald. H. Messersmith.
Misschien wel het bekendste voorbeeld is het onderzoek van Donald. H. Messersmith. Hij onderzocht wat de oorzaak was van het verval van het Jefferson Memorial,
De eerste vraag was waarom het monument aan het vervallen is?
Het antwoord was dat deze vaak moest worden schoongemaakt met een hoge druk spuit.
Maar waarom moet het monument zo vaak worden schoongemaakt?
Dit komt door de vele vogelpoep dat op het monument komt
De onderzoekers waren, in eerste instantie, hier gestopt en dachten dat zij de oorzaak hadden gevonden, toch moest het monument nog steeds worden schoongemaakt ondanks de maatregelen die genomen waren om de vogels weg te jagen.
Maar waarom komen de vogels nog steeds naar het monument ondanks de vogelverschrikkers, ultrasoon geluid en netten?
Dit komt doordat de vogels afkomen op de spinnen
Waarom zijn er dan zoveel spinnen op het monument?
Omdat er veel muggen zijn
Waarom zijn er zoveel muggen rond het monument?
Omdat de lampen de insecten in de avond aantrekken
Als er niet werd doorgevraagd, was nooit de grondoorzaak gevonden. Nu is het monument niet alleen minder vies maar wordt er ook nog geld bespaard op schoonmaakkosten en andere kosten!
Root Cause Analysis: Het Ishikawa-diagram
Een andere methode is het Ishikawa-diagram (visgraatdiagram), genoemd naar bedenker Kaoru Ishikawa. Dit diagram zorgt voor een visuele rangschikking van de mogelijke oorzaken van een probleem door middel van de factoren in zes categorieën te verdelen:
- Mens: Dit omvat iedereen die betrokken zijn bij het proces
- Machine: Alle apparaten, gereedschappen en machines in het proces
- Materiaal: Alle grondstoffen, componenten of materialen die in het proces worden gebruikt
- Methode: De processen en werkwijzen die worden gevolgd om bij het eindproduct te komen
- Milieu: De fysieke omgeving waarin het proces plaatsvindt
- Meting: De meetinstrumenten en technieken die worden gebruikt om de prestaties van het proces te evalueren
Deze methode helpt bij het gestructureerd identificeren van potentiële bronnen. Deze methode vindt vaak plaats in de vorm van een workshop met teamleden die betrokken zijn bij het proces. In de kop van de vis wordt het probleem weergegeven en de 6 M´en worden weergegeven in de 6 graten.
Nadat de potentiële bronnen geïdentificeerd zijn moeten deze worden bevestigd of ontkracht, dit kan gebeuren door simpele acties in het team uit te zetten met als doel het verzamelen van bewijs. Zie het als een CSI onderzoek waarbij een mogelijke oorzaak pas wordt aangenomen als waarheid zodra dit wordt bewezen. De mogelijke oorzaken die bevestigd zijn door bewijs neem je dan mee in het 5x waarom model. Zo kom je stapje voor stapje dichter bij de grondoorzaak.
Benieuwd hoe je voor het eerst een Ishikawa opzet? Lees dan hier verder
Tips voor het toepassen van de Root Cause Analysis
1. Zorg dat het probleem duidelijk is: Om verwarring te voorkomen en zeker te zijn dat het probleem niet anders opgevat kan worden, zorg dan dat het probleem correct gedefinieerd is. Gebruik hierbij de volgende vragen:
- Wie was erbij
- Wat is er aan de hand
- Waar speelt zich dit probleem af
- Wanneer gebeurde het voor het eerst
- Hoe groot is het probleem (in euro's)
2. Multidisciplinaire benadering: Betrek verschillende belanghebbenden en experts bij de analyse. Diverse perspectieven kunnen een breder scala aan mogelijke oorzaken belichten.
3. Kritisch denken en verbanden leggen: Wees kritisch en vermijd het nemen van snelle conclusies. Zoek naar verbanden tussen verschillende mogelijke oorzaken en analyseer hun potentiële impact.
4. Vermijd Schuldtoewijzing: RCA is gericht op het identificeren van systeemoorzaken, niet op het toewijzen van schuld aan individuen. Creëer een cultuur waarin open communicatie en leren worden gestimuleerd.
5. Werk stapsgewijs: Begin bij je probleemomschrijving, doe daarna de visgraat om vervolgens de 5x waarom te doen. Zet correctieve acties in om het probleem tijdelijk te stoppen. Zet preventieve acties in op de grondoorzaak om het probleem te voorkomen.
6. Denk verder dan de maatregel: Stel jezelf de vragen:
- Welke andere schade kan deze oorzaak nog aanrichten?
- Waar kan deze oorzaak nog meer tot problemen leiden?
- Welke nieuwe problemen kan deze oplossing veroorzaken?
Conclusie:
De Root-Cause vinden van een probleem kan dus op verschillende manieren. De twee belangrijkste tools om te gebruiken zijn de 5x waarom en de visgraatanalyse. Door middel van door te vragen krijg je een afgebakende grondoorzaak. Vergeet niet de preventieve actie uit te voeren.
