Lean Six Sigma Boek
Verbeteren met Lean en Six Sigma
Waar ontstaat verspilling? Wat zijn de grondoorzaken van een probleem? Hoe maak je processen voorspelbaarder en hoe zorg je ervoor dat verbeteringen ook blijvend resultaat opleveren?
Verbeteren begint met begrijpen. Het LSSP Boek brengt de belangrijkste kennis, methoden en hulpmiddelen uit Lean, Six Sigma, Lean Operationeel Management en verandermanagement samen. Van DMAIC en procesanalyse tot statistiek, klantgericht verbeteren, faciliteren en het succesvol implementeren en borgen van veranderingen.
In dit naslagwerk vind je praktische uitleg van bekende methoden en technieken, aangevuld met voorbeelden, modellen en hulpmiddelen die je direct kunt toepassen in je eigen verbetertraject.
Of je nu aan de slag gaat met een Lean Six Sigma-project, een proces wilt verbeteren, een team begeleidt of je kennis verder wilt verdiepen: het LSSP Boek helpt je om met structuur, data en samenwerking tot duurzame verbetering te komen.
Ontdek de onderwerpen en verdiep je in de aanpak achter continu verbeteren.

Matrixplot
Een matrixplot is een verzameling van spreidingsdiagrammen. Hiermee worden relaties tussen meerdere continue variabelen weergegeven. Deze relaties zijn afwezig, deels aanwezig (lineair of niet-lineair) of (heel) sterk zijn. Een matrixplot helpt om te prioriteren tussen (mogelijke) relaties. Handig om een goed overzicht te krijgen van de onderlinge statistische relaties.
Doelen van een matrixplot
Relaties tussen meerdere continue variabelen visualiseren
Matrixplot aanpak
- Verzamel ‘gepaarde data’, dat wil zeggen dat je aan een statistische eenheid meerdere continue variabelen meet (bijvoorbeeld lengte, gewicht, leeftijd, armlengte, EQ en IQ van testpersonen)
- Soms worden gegevens getransformeerd (bijvoorbeeld de Ytrans = Log(Y)) om enkel lineaire relaties weer te geven. Dit is zelden nodig in de dienstverlening
- Plaats alle (mogelijk) interessante relaties die je in een Matrixplot terug wilt zien
- Interpreteer de (lineaire) patronen in de grafiek. Lijkt er een verband?
Synoniem en alternatief van een matrixplot
Zowel in het Engels als in Nederlandstalige literatuur: Matrixplot. Soms komt de term “Scatter Matrix Plot” voor. Alternatief is meerdere spreidingsdiagrammen apart maken.
Duur van het maken van een matrixplot
Een Matrixplot maken is digitaal in seconden, handmatig in (vele) minuten te maken.
Matrixplot voorbeeld
Onderstaand voorbeeld komt uit de Logistieke sector. Een Matrixplot uit een Green Belt project, waarbij eerst gekeken werd naar het verbeteren van de tijdigheid (meer op tijd leveren aan de klant). Na een data-analyse met onder andere een Matrixplot, ging de focus naar het verminderen van missende onderdelen. Niet alleen klaagde de klanten daar ook over, het leverde ook nog meer extra (ongewenste) kosten voor beide partijen op.


Borgingspiramide
Er zijn vier methoden om te zorgen dat voortaan op de ‘nieuwe’ manier wordt gewerkt. De borgingspiramide geeft inzicht in de effectiviteit van elke methode. Hoe hoger in de piramide, hoe effectiever. Ideaal is natuurlijk als je een proces zo kunt inrichten dat het niet meer fout kán gaan.

Toelichting
Het laagst in de piramide staan de procedures en werkinstructies. Niet dat je die niet moet hebben, maar de ervaring leert dat (digitale) boeken met instructies vaak op een plank staan te vergelen. Immers, een minderheid leest boeken in de actie.
Een niveau daarboven vind je de visuele hulpmiddelen. Denk bijvoorbeeld aan borden met aanwijzingen en waarschuwingen, zeg maar: verkeersborden. Maar borden alleen geven nog geen garantie dat ze worden gerespecteerd. Bovendien kun je ook niet de hele werkplek vol hangen met bordjes met aanwijzingen.
Effectiever zijn visuele stuurmiddelen, zeker als ze ook met geluidssignalen worden ondersteund. Denk aan spoorbomen, zwaailichten en sirenes. Of – bij Lean Six Sigma – aan kanbans. Die vormen een actievere en dwingender manier van signaleren. En ze staan dan ook op de een na hoogste tree van de piramide.
Failsafe is natuurlijk de meest effectieve manier om je proces te borgen. Dan heb je je proces zo ingericht dat het maar op één manier kan verlopen: de goede. De Poka Yoke manier. Dat kun je bereiken door fysiek ontwerp, maar ook door het ontwerp van de procedure, waarbij stap 2 pas werkt als stap 1 is afgewerkt.
Borgingspiramide aanpak
- Brainstorm over borgingsmogelijkheden. Dit heb je mogelijk al in de vorige fase gedaan (Improve). Maar bedenk dat voortschrijdend inzicht in het team kan aangeven, dat het borgen nog beter kan.
- Zet in een diagram de mate van beheersing (het niveau in de borgingspiramide) af tegen de moeite /geld die het kost om die in te voeren.
- Discussieer met een groep over de plaats van de verschillende borgingsmethoden (Poka Yoke; Standard Operating Procedure; Statistical Process Control; Visual Management; Werkinstructies) in de matrix.
- Kies uiteindelijk de oplossing met het meeste effect tegen de geringste moeite.
Duur van de borgingspiramide
Het kiezen van de juiste borgingsmethode, kan in een brainstormsessie van een uur gedaan worden. Het uitwerken ervan hangt sterk af van wat je kiest. Het invoeren van een extra Poka Yoke in een workflow managementsysteem kan in enkele dagen gebeuren.

FMEA (Failure Modes and Effects Analysis)
FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) richt zich op vier aspecten van mogelijk falen: Wat zou er mis kunnen gaan? Hoe ernstig is dat? Hoe vaak kan het misgaan? En wat is de kans op tijdige ontdekking? De methode is oorspronkelijk in Amerika ontwikkeld door The NASA om ontwerpen te verbeteren.
Doelen van FMEA
- De risico’s van mogelijke risico’s of faalwijzen inschatten en prioriteren
- Mogelijke problemen of zwakke punten van een ontwerp of product ontdekken
- Analyseer om te verbeteren met acties, zoals de inzet van Poka Yoke’s
Toelichting
Je kunt een FMEA inzetten voor het prioriteren van mogelijke en huidige faalwijzen in een reeds bestaand proces. Dat heet een proces FMEA. Indien het om een product gaat, praten we over een product FMEA.
Je maakt een FMEA met een groep ervaren deskundigen (als workshop werkvorm). Voordat je een FMEA maakt, is het proces of product in kwestie bekend en (in concept) opgesteld.
FMEA aanpak
- Geef een beschrijving van de functies van product of processtappen. Brainstorm met de groep over wat er mogelijk fout kan gaan per onderdeel of stap
- Beschrijf wat de gevolgen van die fout zijn voor de output van het proces. Maak een inschatting van de ernst van de fout, op een schaal van 1 (laag) tot 10 (hoog)
- Maak een lijst van mogelijke oorzaken van de fout. Schat de waarschijnlijkheid (frequentie) dat dit voorkomt in, op een schaal van 1 tot 10
- Maak een lijst van ontdekkingsmogelijkheden (detecteerbaarheden) van de fout. Schat de kans op tijdige ontdekking in, op een schaal van 1 (direct) tot 10 (niet/ te laat)
- Bereken het risicoprioriteitsnummer (Risc Priority Number) van het mogelijk falen:
RPN (Risico) = E (Ernst) x F (Frequentie) x O (Ontdekkingskans).
Noot: Hoe hoger het berekende risico (RPN) is, hoe hoger de prioriteit om te verbeteren. Bepaal van te voren wat je acceptabel vindt. De actiegrens kan zijn: RPN >125, of de ernst E ≥8 is, of de top 5 of top 10 hoogste RPN’s (of E*F waarden).
De bepaling van een RPN, kun je doen met onderstaande dimensies en scores.

Synoniem en alternatief van FMEA
Er zijn vele soorten FMEA’s: naast de hier ingezette Process FMEA (PFMEA) kom je ook de Machinery FMEA tegen. Deze MFMEA focust op wat mis kan gaan bij aan te leveren technologie en ook in het betreffende proces. De MFMEA wordt veelal door leveranciers opgeleverd.
De Design FMEA (DFMEA) wordt toegepast om het ontwerp van een product of dienst te onderzoeken. Binnen DMAIC gebruiken we een DFMEA in de verbeterfase (Improve) of bij nieuwe ontwerpen (zoals in een DMADV).
Er bestaan daarnaast nog meer namen en alternatieven. Binnen de automobielindustrie is de AIAG standaard in zwang, waar Occurence expliciet aan de Ppk van een proces is gekoppeld. In de voedingsbranche is een alternatief genaamd de HACCP gangbaar.
Binnen projectmanagement zijn er eenvoudiger risico-analysemethoden, met twee dimensies (ernst en frequentie) in plaats van drie. Ook wordt als Root Cause Analysis (RCA) methode de visgraatmethode ingezet.
Duur van een FMEA maken
Een FMEA maken duurt minimaal 4 uur (superfocus op één processtap bijvoorbeeld), maar in veel organisaties zijn ze vaak meerdere dagen bezig om een FMEA op te stellen.
Voorbeeld van een FMEA
Hieronder een deel van een FMEA ingevuld, losgelaten op een nationaal beroemde uitgaansgelegenheid in Groningen. Het deelproces waarop gericht is, is het koffie maken.
Vanuit faalwijzen (vergissingen, fouten) gedacht, welke keuze maak je?

Deze analyse komt vaak in Engelstalige formats voor. Derhalve bewust ook zo hier ingezet.


Spaghettidiagram
Het spaghettidiagram maakt de verplaatsingslijnen en het aantal verplaatsingen zichtbaar die in de loop van een proces plaatsvinden. Het diagram ontleent zijn naam aan de wirwar van lijnen die het meestal oplevert in ingetekende lay-outs.
Doelen van de spaghettidiagram
- Inzicht krijgen in de verplaatsingen van materiaal, en beweging van mensen
- In de Improve fase kunnen werken aan een zo efficiënt mogelijke lay-out
Toelichting
Verplaatsingen zijn een belangrijke vorm van verspilling. Personeel dat heen en weer loopt, is in die tijd niet productief. En ook gesjouw met materiaal of tussenproducten wil je tot een minimum beperken. Het spaghettidiagram maakt die verplaatsingen zichtbaar. Dat is de eerste stap op weg naar de oplossing.
Spaghettidiagram aanpak
- Teken een plattegrond van de locatie die je onder de loep wilt nemen
- Teken in deze plattegrond de verplaatsingen (hoe en hoe vaak) van medewerkers, materiaal , tussenproducten of gereedschap. Gebruik voor elk type verplaatsing een eigen kleur
- Doe hetzelfde (in een andere kleur) met de kritieke punten in de ‘ideale’ route. Denk aan kruisingen tussen voetpaden en het verkeer van bijvoorbeeld heftrucks, opstoppingen of mogelijk gevaarlijke situaties.
Synoniem en alternatief van een spaghettidiagram
Soms komt de term route-analyse, spaghettigrafiek of workflow diagram voor. Alternatief is een concentratiediagram indien het enkel om defecten of incidenten gaat (in plaats van beweging en transport).
Duur van het maken van een spaghettidiagram
Het maken ervan kan in een half uur. Soms is het wel lastig om een accurate plattegrond ofwel lay-out te verkrijgen.
Voorbeeld van een spaghettidiagram
In een laboratorium is onderzoek gedaan naar onnodige beweging en transport. Er was een Green Belt, die vond het wel wat efficiënter kon. Na enkele verbeteringen was een vermindering van minimaal 30% aan beweging (met name stappen) bewerkstelligd.

Van een proces kun je snel beweging en transport visualiseren met een Spaghettidiagram. Zie hieronder een ander voorbeeld.


Value Stream Mapping (VSM)
Value Stream Mapping is een van de belangrijkste onderzoeksmethoden binnen Lean Six Sigma. Je brengt er duidelijk mee in beeld in welke fase het proces waarde toevoegt en waar inefficiëntie optreedt door verspilling van tijd, materiaal en/of informatie.
Doelen van de value stream map
- Identificeren waar precies in het proces welke verspilling optreedt inzake tijd, materiaal en informatie
- Identificeer het verbeterpotentieel ten behoeve van doorlooptijdreductie
Toelichting
Met een Value Stream Map (VSM) breng je de efficiency van een proces in kaart, met het doel om die te verhogen. Je stelt een eerste of ‘concept’ Value Stream Map op in een workshop format, met functionarissen die direct bij het proces betrokken zijn. De efficiency is hier de mate van toegevoegde waarde per proces.
Onder een ‘stap van toegevoegde waarde’ in een proces, verstaan we:
- Een activiteit die een (onderhanden) product of dienst verandert of transformeert
- Waarvoor klanten bereid zijn te betalen, én
- Welke in één keer goed gaat.
De PCE (Proces Cycle Efficiency)
Hoeveel procent van de tijd in een proces is dan waarde toevoegend? Daar is de PCE voor bedacht. De PCE (Proces Cycle Efficiency) is de (gemiddelde) tijd van de waarde toevoegende stappen in het betreffende proces, gedeeld door de (gemiddelde) totale procesduur.
In formulevorm: P.C.E. = Waardetoevoegende tijd in het proces/Totale doorlooptijd in het proces in %.
De noemer van de formule (totale doorlooptijd) bevat dus zowel de waarde toevoegende tijden en de niet waarde toevoegende tijden, waaronder verspilling.
Value stream map aanpak
Als eerste: kies en baken af. Kies uit probleemgebieden/ hoofdprocessen. Maak een SIPOC vooraf ervan, om af te bakenen en te duiden. Definieer betreffende dienst of product(groep) welke aan je verbeterdoel gekoppeld is. Enne, wie faciliteert wie?
Maak al plakkend of tekenend een grafische voorstelling van de processtappen
Dienst- of materiaalstroom: breng de doorstroming van het product/dienst verder in kaart. Beschrijf bij elke processtap relevante data (in de databox) en voorraden, en eventueel kenmerken zoals push-elementen, pull elementen, FIFO, etc.
Informatiestroom: doe hetzelfde met de doorstroming van de informatie. Maak onderscheid in elektronische (computer)informatie en met de hand ingegeven informatie. Beschrijf kort het type informatie, de frequentie en de methode

Breng een samenvattende tijdlijn eronder aan: hoe lang duurt elke processtap?
Bereken de PCE van het proces. Traceer de gebieden waar vertragingen of andere verspillingen plaatsvindt (TIMWOODS). Waar is tijdwinst te boeken?
Valideer uitkomsten aan de hand van metingen (kan ook tijdens of vooraf)
Synoniem en alternatief van de value stream map
Een Value Stream Map (VSM) wordt ook wel eens een ‘Procesanalyse’ of ‘Waardestroom-analyse’ genoemd. Binnen Toyota heet de VSM: material and information flow mapping.
Een Makigami Mapping kan als uitstekend alternatief dienen, indien er geen (specifieke) focus op procesduur is, maar een meer algemene inventarisatie op pijnpunten. Soms zie je ook ‘hybride’ procesbeschrijvingsmethoden, zoals een swim lane mapping met tijden en pijnpunten erbij.
Duur van het maken van een value stream map
Indien voorbereid: Het uitvoeren van een Value Stream Map workshop duurt minimaal twee uur, soms een dag/ enkele dagen. Met datacollectie kan het langer duren.
Voorbeeld van een value stream map
Dit is een voorbeeld, verwerkt in een softwareapplicatie.


Takttijd-analyse
De Takttijd-analyse is een managementmethode om snel te kijken of productie op het gewenst niveau acteert. De capaciteit en snelheid van het productieproces vergelijk je met het ritme van de klant (de markt). Het begrip Takttijd stamt uit het Duits (Taktzeit).
Doelen van de takttijd-analyse
- De capaciteit van het productieproces op de marktvraag afstemmen
- Knelpunten in het productieproces opsporen
- Wachttijden/leegloop (onbalans) in het productieproces opsporen
Toelichting
Takttijd-analyse is ontstaan in de jaren ‘30, en is verder ontwikkeld in de jaren ‘50 door Toyota. Gangbaar als afstemmingstool, en als basis voor JIT, om de werkvoorraad intern goed af te stemmen.
Idealiter houden capaciteit en snelheid van stappen in een proces gelijke tred met elkaar, en met de marktvraag. Als klantritme en procesritme erg uit elkaar liggen, heeft dat of onderproductie (te lange levertijden) of overproductie (en dus onverkochte voorraden) tot gevolg. Takttijd-analyse helpt om zowel Mura (onbalans) als de traagste stap ofwel de flessenhals te duiden (Engels: Bottleneck). Stappen die langer duren dan de Takttijd, heten een knelpunt (Engels: Constraint).
Zowel duur (Takttijd) als snelheid (Taktsnelheid, Engels: Takt rate) komen als begrippen voor. Bedenk daarbij dat de duur van een stap idealiter (net) onder de Takttijd zit, en de productiesnelheid van een stap juist net boven de takt rate zit (net omgekeerd dus).
Takttijd-analyse aanpak
Bereken de Takttijd van het product: dat is de werkelijke productietijd (P) per dag gedeeld door de gemiddelde omloopsnelheid (O) per dag: P/O. Corrigeer eventueel als het aantal productiedagen en het aantal verkoopdagen niet parallel lopen
Bereken de tijd van elke productiefase apart: ideaal is het als alle productiefasen net onder de Takttijd zit (houdt kortom rekening met wat variatie of een meetfout)
Probeer daarna oplossingen te vinden om productiefasen die langer duren dan de Takttijd, in te korten (verspilling eruit). Kijk ook of je korte fasen kunt combineren tot de lengte van de Takttijd en ze door dezelfde medewerkers kunt laten uitvoeren.
Synoniem en alternatief van de takttijd-analyse
We praten ook wel over Capaciteitsanalyse (Constraint Analysis) of een Line / Process Balancing Chart. Met een Value-Add Analyse erbij, zoals het onderste voorbeeld, heet het ook wel een Time Value Analysis. Kan als alternatief op een Time Value Map.
Voorbeeld van de takttijd-analyse
In een deelproces zijn hieronder bewerkingstijden per eenheid op afdelingsniveau weergegeven in een staafdiagram, inclusief de Takttijd. De Takttijd is hier 15 seconden.

De traagste stap is hier het knippen. Zowel de Knipafdeling als de Nietafdeling kan hier voor vertraging zorgen (zijn knelpunten). Ook is er sprake van een flinke onbalans. Onderstaande diagram is met een Value-Add Analysis erbij, en geeft nog meer inzicht.


Value-Add Analysis
Met de Value-Add Analysis maak je een duidelijk onderscheid tussen de activiteiten die echt waarde toevoegen, tussen de activiteiten die dat niet doen en de activiteiten die niet direct waarde toevoegen, maar ondersteunend zijn aan het proces.
Doelen van de value-add analysis
- Een duidelijk beeld krijgen van de toegevoegde waarde van je proces
- Begrijpen, dat je procesaandeel ‘toegevoegde waarde’ zo hoog mogelijk mag
Toelichting
Om een duidelijk beeld te krijgen van de toegevoegde waarde, kijk je met de ogen van de klant naar je proces. Het liefst neem je de klant mee. Want uiteindelijk bepaalt de klant wat van waarde is (waar hij voor wil betalen). En waarvoor niet. Je kunt je activiteiten in drie categorieën onder brengen.
Onder een ‘stap van toegevoegde waarde’ in een proces, verstaan we:
- Een activiteit die een (onderhanden) product of dienst verandert of transformeert
- Waarvoor klanten bereid zijn te betalen, én
- Welke in één keer goed gaat (geen herbewerking)
Andere stappen zijn niet waarde toevoegend. Denk hierbij aan verspilling, zoals is geduid met het acroniem TIMWOODS (of VERSTOPT). Dit aandeel dient liefst nul (!) te zijn.
Andere niet waarde toevoegende stappen, zijn stappen die misschien (intern) nodig zijn, maar deze leveren geen directe bijdrage aan je product of dienst. In het Engels praten we over Value Enabling. Je zou deze activiteiten willen verminderen, maar dat vereist vaak een omstelling van het proces. Soms heb je ook te maken met wettelijke beperkingen. Denk hierbij aan:
- Opstarten van werkzaamheden of een voorbereiding
- Meetings zoals vergaderingen, workshops, verbetertrajecten (ja, u leest het goed)
- Inspecties of testen (waarvoor de klant niet wil betalen)
- Ondersteunende activiteiten zoals contracten opstellen
Value-add analysis aanpak
- Vaak wordt een procesbeschrijving gebruikt als basis, of doe je dit als onderdeel van een Value Stream Map
- Stel bij elke activiteit vast tot welk van de bovenstaande categorieën die behoort. Gebruik een kleurcode met stift bijvoorbeeld
- Zie voor verspilling het TIMWOODS model
Om een duidelijk beeld te krijgen van de toegevoegde waarde, kijk je met de ogen van de klant naar je proces. Het liefst neem je klanten mee. Want uiteindelijk bepaalt de klant wat van waarde is (waar hij voor wil betalen). En waarvoor niet.
Synoniem en alternatief van de value-add analysis
Waardebepaling van stappen kan ook kortweg Value Analysis (Engels) zijn, maar is niet typisch Lean. Aanvullend zijn er ook wel tijden verwerkt (bij een VSM of Takttijd-analyse).
Duur van een value-add analysis
Per proces kan het in een (half) uurtje. Ga bij de eerste keer wel uit van veel discussie.
Voorbeeld van een value-add analysis
Denk eenvoudig aan een klant die wat wil eten. Het bereiden van de maaltijd door de kok, daar wil een klant wel voor betalen: waarde toevoegend. Dient wel in één keer goed gemaakt te worden. Indien bijvoorbeeld het gerecht compleet is aangebrand, waardoor het opnieuw bereidt dient te worden, is het in termen van TIM WOODS een defect (verspilling). Het afrekenen: snappen we als een gangbare stap in het proces. Maar … niet waarde toevoegend. Wel (intern) nodig om een volgende keer ook weer waarde toe te voegen. In het Engels: Value Enabling. Wat ermee te doen? Liefst zo vlot en makkelijk mogelijk.


Selectiematrix
Elke oplossing heeft zijn eigen sterke en zwakke punten. Om toch een verantwoorde afweging te kunnen maken uit verschillende oplossingsrichtingen stel je een matrix op, waardoor de sterke en zwakke punten van elke oplossing in één oogopslag zichtbaar worden.
Het opstellen van een selectiematrix doe je met een groep belanghebbenden. Zorg wel dat je het grote aantal alternatieven eerst met de N/3 methode of de Effort/Benefit Matrix tot hooguit zeven hebt teruggebracht.
Doel van de selectiematrix
Het doel van de selectiematrix is alternatieve oplossingen tegelijk vergelijken op basis van een aantal evaluatiecriteria.
Selectiematrix aanpak
- Stel een representatieve (niet te grote) groep deelnemers samen, op wier oordeel je kunt vertrouwen
- Bepaal de vitale criteria (maximaal zes) waaraan je elke oplossing wilt toetsen en spreek eventueel
een wegingsfactor af (must have, wanna have, bonus). Beslissers os de sponsor(s) bepalen uiteindelijk de (zwaarte van) de criteria - Teken een matrix met de alternatieven op een as en evaluatiecriteria op de andere as
- Laat elke deelnemer zijn rapportcijfer (schaal 1 op 5) voor elk criterium geven. Bediscussieer de cijfers in de groep en noteer het gezamenlijk resultaat (vermenigvuldigd met de wegingsfactor) in de matrix
Synoniem en alternatief van de selectiematrix
Uitgebreid praten we over een oplossingenselectiematrix. In het Engels: Solution Selection Matrix. Een specifieke vorm is de Pugh matrix die je vooral in Design projecten tegenkomt. Bedenk dat dergelijke matrices breed ingezet worden, zoals bij projectselectie. Denk ook aan de Oorzaak & Gevolg Matrix (Analyse) eerder in dit boek, als toepassing van een selectie.
Duur van het invullen van de selectiematrix
Het invullen van een selectiematrix duurt gauw een (paar) uur. De presentatie kan in vijf minuten tot een (paar) uur.
Voorbeeld van een selectiematrix
Hieronder een voorbeeld van een Engelstalig sjabloon om oplossingen te selecteren.


Visgraatdiagram | Oorzaken-analyse
Het visgraatdiagram, ontwikkeld door Kaoru Ishikawa, zorgt voor een visuele rangschikking van de mogelijke oorzaken van een probleem.

Doel van het visgraatdiagram
Het doel van het visgraatdiagram is de mogelijke oorzaken van een probleem rangschikken.
Toelichting
Ishikawa zag dat mensen vaak radeloos werden van de vele factoren die het succes van een proces bepalen. Hij bedacht een overzichtelijk visueel hulpmiddel om die factoren in zes categorieën (zes M’en) onder te brengen, om aan de hand daarvan een gestructureerde discussie te kunnen voeren. In de dienstensector maakt men er tegenwoordig ook veel gebruik van, al is het regelmatig met andere categorieën.
Hoe maak je de visgraatdiagram?
- Teken de grondvorm van het diagram (een vis met zes graten) op een groot vel
- Schrijf het probleem in de ‘kop’ van de vis, en markeer elk van de graten met één van de zes M’en: Mens, Machine, Materialen, Methode, Milieu, Metingen
- Laat de groep zoveel mogelijk oorzaken benoemen en indelen bij één van de zes M’en
- Verduidelijk relevante oorzaken -met elkaar- met bijvoorbeeld de 5*waarom methode
- Herleid de problemen tot de grondoorzaken. Voorbeeldvraag: ‘Als we deze oorzaak wegnemen, is het probleem dan (grotendeels) opgelost?’
- Prioriteer de oorzaken tot slot (om deze mogelijke grondoorzaken te valideren). Ook (juist) hier kun je de 5*waarom methode goed gebruiken
Synoniem en/ of alternatief van het visgraatdiagram
Synoniemen zijn Ishikawa Diagram, Oorzaak- & Gevolgdiagram, Cause & Effect Diagram (Engels). Indien je oorzaken van meerdere pijnpunten wilt vinden, hanteer dan meerdere visgraten of de Oorzaak & Gevolg Matrix (Cause & Effect Matrix). Indien de focus op faalwijzen ligt, kan een FMEA ook goed.
Duur van het maken van het visgraatdiagram
Vaak (zonder validatie) minder dan een uur.


Voorbeeld van een visgraatdiagram
Onderstaande visgraat is een voorbeeld bij de facturatie van een organisatie. De vraag (‘pijnpunt’) was waarom er 10% aan factuurfouten worden gemaakt. Ook is meerdere keren doorgevraagd (de “waarom?” vraag).


Veelgestelde vragen
Hoe verschilt een visgraatdiagram van een 5x waarom analyse?
Een visgraatdiagram biedt een visuele weergave van de mogelijke oorzaken van een probleem, terwijl een 5-Why analyse zich richt op het herhaaldelijk stellen van de vraag "Waarom?" om de hoofdoorzaak van een probleem te achterhalen. Beide methoden kunnen complementair worden gebruikt.
Binnen welke fase van het DMAIC-proces wordt het visgraatdiagram toegepast?
Het visgraatdiagram wordt voornamelijk toegepast in de Analyse-fase van het DMAIC-proces. In deze fase helpt het diagram bij het identificeren en analyseren van de hoofdoorzaken van een probleem
Waarom heet het een visgraat analyse?
Het visgraatdiagram dankt zijn naam aan de visuele gelijkenis met een visgraat. De hoofdlijn vertegenwoordigt het probleem, terwijl de zijlijnen de mogelijke oorzaken weergeven, waardoor het geheel eruitziet als een visgraat

Effort/Benefit diagram
Het invoeren van een oplossing gaat niet zonder slag of stoot. Met de effort/benefit diagram maak je inzichtelijk welke oplossingen letterlijk de moeite waard zijn, welke te bewerkelijk en welke je nader zou moeten onderzoeken, bijvoorbeeld met een kosten/baten analyse.
Het opstellen van een Effort/Benefit matrix doe je samen met een groep. Samen selecteer je díe oplossingen waarvan je de hoogste opbrengst verwacht ten opzichte van de bewerkelijkheid ervan.
Doel van de effort/benefit diagram
- Eventuele oplossingen beoordelen via de verhouding tussen de verwachte bewerkelijkheid en het te verwachten voordeel
- De oplossingen selecteren met de gunstigste verhouding tussen die twee
Effort/benefit diagram aanpak
- Zorg allereerst dat je samen een werkbare definitie hebt wat je onder effort en benefit verstaat. Hang die definities duidelijk zichtbaar op
- Maak een matrix met de hoogte van het voordeel op de verticale as, en de mate van bewerkelijkheid op de horizontale
- Laat de deelnemers elk alternatief zowel beoordelen op bewerkelijkheid als op de te verwachten voordelen, en geef elk alternatief zijn overeenkomstige plaats in het diagram
- Onderzoek de minst bewerkelijke alternatieven met de hoogste opbrengst als eerste
Synoniem van de effort/benefit diagram
De effort/benefit diagram of matrix staat ook wel bekend als PICK Chart (Possible, Implement, Challenge, Kill) of het Impact/Inzet diagram. Als je praat over gemak, in plaats van inzet, wordt het diagram misschien intuïtief logischer voor aanwezigen.
Duur van het maken van een effort/benefit diagram
De duur is gauw een half uur (wel afhankelijk van het aantal oplossingen).
Voorbeeld van een effort/benefit diagram
Eventuele oplossingen beoordelen via de verhouding tussen de verwachte bewerkelijkheid (investering) en het te verwachten voordeel (impact).


Analyse: Wat zijn de grondoorzaken?
De Analysefase (A) van een DMAIC verbeterproject maakt duidelijk wat de werkelijke oorzaken achter het gesignaleerde probleem is, en hoe groot hun invloed is op het proces.
Doelen van de analyse-fase
- De gevonden nulmeting analyseren, om achterliggende oorzaken van de gesignaleerde problemen nauwkeurig te bepalen
- De precieze invloed van deze oorzaken op het proces bepalen
- Weten welke oorzaken je in de volgende fase (Improve) wilt verbeteren
Toelichting
De analysefase is de derde projectfase van de DMAIC projectmethodologie. In deze fase analyseer je de gegevens uit de Measure fase om achter de werkelijke oorzaken te komen, zodat je weet welke oplossing het probleem echt elimineert.
De vele methoden of tools om in te zetten om grondoorzaken vast te stellen, delen we op in de zogenaamde ‘datadeur’ (statistische tools) en de ‘procesdeur’ (workshop tools).
Analyse-fase aanpak
- Identificeer mogelijke oorzaken
- Analyseer de oorzaken en stel vast (soms in een wiskundige formule) waar en hoe ze ingrijpen in het proces
- Prioriteer de oorzaken die je in het vervolg aan wilt pakken
Synoniemen van de analyse-fase
De Analysefase heet ook Analyse Phase (Engels). Buiten DMAIC heet de Analysefase ook wel Root Cause Analysis (RCA).
Binnen Six Sigma praten we altijd over de wiskundige formule: Y als functie van X(‘n). Anders verwoord: Het gevolg (Y) heeft vaak meerdere oorzaken (X’n), welke in een formule exact beschreven kunnen worden. In formulevorm: Y = F(X).
Duur van de analyse-fase
De Analysefase kan een uurtje tot maanden duren, afhankelijk van de (technische) complexiteit van de situatie.


Nulmeting
Een nulmeting binnen Lean Six Sigma geeft aan hoe groot het probleem of de uitdaging feitelijk is, vanuit de klant gezien. Uitgedrukt in (een) (ken)getal(len) en grafiek(en).
Een nulmeting is een feitelijke weergave van de huidige situatie. Binnen Lean is dit vaak beschrijvende statiek in relatie tot klanteisen. Binnen Six Sigma wordt in de nulmeting vaker ook inferentiële statistiek meegenomen. Denk hierbij aan het toetsen op normaliteit, of het weergeven van betrouwbaarheidsintervallen.
Nulmeting aanpak
- Koppel de indicator Y aan meetbare, kritieke klanteisen
- Valideer representatieve data van deze indicator Y
- Bedenk welke grafiek(en) het meest logisch en/ of toepasbaar is (zijn)
- Bereken relevante beschrijvende statistiek (kengetallen) zoals een centrum- en spreidingsmaat en vat de procesprestatie samen (bijv. in ‘% OK’, σ-nivo, PPM/ DPMO)
- Deel deze nulmeting met je belanghebbenden (stakeholders)
Synoniem en/ of alternatief van een nulmeting
Een nulmeting heet ook wel een ‘procesprestatie-analyse & stabiliteitstoetsing‘ bij continue data. In het Engels: baseline of current state (performance) of the AS-IS situation.
Puur vanuit een Kaizen Event gezien, kan een spaghettidiagram, concentratiediagram,VSM of FMEA een soort ‘analytische’ nulmeting opleveren. Binnen maandenlange DMAIC verbeter-trajecten vallen deze tools juist onder de Analyse-fase.
Duur van een nulmeting
Als valide data beschikbaar zijn, kan een half uur genoeg zijn. Maar in de praktijk kom je van alles tegen. Binnen Lean Six Sigma praten we vaak over dagen tot maanden.
Overzicht voor gangbare statistische grafieken en getallen in de nulmeting
Welke grafieken en getallen gebruik je in de DMAIC-nulmeting?

Wat levert het onze klanten op?

Mariska van Heugten
SWZ Zorg
Benieuwd naar de mogelijkheden?
3584 BH Utrecht







